hepatocellular carcinoma

传统的肿瘤内射频消融（IT-RFA）用于治疗大小不超过3厘米的肝细胞癌（HCC）时，尽管最初的完全消融率达到95％，但局部肿瘤复发率也高达20％。这促使自2006年以来，临床实践中推荐不接触式RFA（NT-RFA）进行治疗。NT-RFA的理论基础是，将电极插入肿瘤外界限的位置可以更加准确地消融肿瘤，并保持安全缘，从而防止未消融的肿瘤微小灶产生二次局部进展。显然，完全遵守不接触电极插入的规则可以排除高达12％的肿瘤播散风险。然而，全球对于使用IT-RFA治疗HCC的累积经验先前表明，播散的发生率实际上不到1％，因此远远低于由于缺乏足够消融边缘而导致的二次局部肿瘤进展的风险。NT-RFA与IT-RFA严格遵守的另一个潜在优势是，消融肿瘤时胶原含量较低，由此导致的局部肿瘤细胞乳化能力较差，降低了由于肿瘤细胞内血流动态改变而出现的术中播散的风险。

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自引入以来，NT-RFA已经成为许多临床研究的研究对象。其中三项研究，包括一项随机试验比较NT-RFA和IT-RFA治疗HCC的效果，在预防局部或亚段复发方面证实了无触式方法的优越性，但没有在总生存方面表现出明显的差异。

大量科学研究后，最近发表的一项多中心临床研究评估了2.5厘米以下小HCC的中期临床结果[1]。在140名参与者中，有128位（91.4％）成功进行了无触操作，且没有侵犯肿瘤。2年的局部复发率低至1.6％。在五个中心中，6名不同技术的影像引导肝脏肿瘤消融操作者的经验范围从5至25年。所有操作者都能够在长期消融反应方面取得优异的表现。然而，值得注意的是，这些结果是在比Hocquelet等人所报告的更为严格的标准下选择的患者中获得的[2]。在后者中，使用NT-RFA消融5厘米的较大HCC，以及不论HCC距包膜或肝内大血管的距离，2年的局部复发率仍然非常低（7％），与IT-RFA相比具有很大优势。这些结果表明，NT-RFA可能会改善比李等人研究涵盖范围更广的HCC患者的疗效。由于推荐的边缘大小与消融肿瘤的大小直接相关，因此在这种情况下，应优先采用无接触方法。在这方面，对于引导HCC消融疗法推荐5毫米的缘是必须要考虑的最小目标，因为在切除具有至少2厘米至1厘米边缘的患者中报告了更好的无复发生存率。此外，肿瘤越大，它毗邻肝包膜或大血管的可能性就越高。因此，在NT-RFA常规实践中，超过30％，10％和20％的患者具有大于3厘米或亚包膜位置或靠近大血管的HCC。

临床应用NT-RFA技术和接受肝脏消融无接触概念时，一些技术点是关键考虑因素。该技术最初使用具有多探头的RF消融设备进行描述，可依次以双极模式供电至多六个单独的线性电极，最多达15种互不相同的偶极方向[3]。因此，这种技术方法被命名为多极双极模式，以突出与大多数其他单极消融设备的多单极模式区分开来，后者也可同时独立地供电多个探头。与多单极模式相比，多极双极模式可使电极排列内能量沉积远多于外部，因此可从排列的外缘向中心进行消融（向心消融），而不是从每个应用器的各个方向进行消融（离心消融）。由于肿瘤无癌残切缘的可预测性是无接触概念的重要目标，因此由多极双极技术允许的向心消融显然比多单极设备的离心消融更适合。

多极双极技术不仅可以实现对大于3 cm的HCC的无接触消融，还可以针对如亚包膜（甚至外部生长）或血管周围的位置，采用无接触电极插入策略进行结节汇聚和切割消融。此外，多极双极技术允许广泛的无接触能量沉积几何调节范围，可以消融轮廓不清晰的肿瘤亚段浸润形式，通常与肝内门静脉侵袭相伴。对于使用超声进行消融的不明显小肝靶标的联合成像指导的边缘误差，可以使用多极双极NT-RFA。使用常见的离心消融技术时，实时超声和参考成像3D集之间的有限不匹配与向心多极双极NT-RFA相比，会导致治疗失败的风险更高。

自第一次使用NT RFA治疗HCC以来，众多研究者已经表明，该方法可以明显改善消融适应症内患者的疗效。因此，现在应将NT-RFA视为扩大可以接受消融的患者范围的机会，特别是对于那些常规肿瘤内技术消融因位置不利或实时成像可见性差而无法实现的BCLC 0和A患者。NT-RFA通过应用无接触技术的电极，也可用于对于大于3 cm的肿瘤，甚至是非限制和浸润性的患者。换句话说，NT-RFA应被视为可灵活应用于各种具有复杂环境中消融方法，而不仅仅是一种“铁律”。

参考文献

1.Lee DH, Lee MW, Kim PN, et al. Outcome of No-Touch Radiofrequency Ablation for Small Hepatocellular Carcinoma: A Multicenter Clinical Trial. Radiology 2021;301:229-36.

2.Hocquelet A, Aubé C, Rode A, et al. Comparison of no-touch multi-bipolar vs. monopolar radiofrequency ablation for small HCC. J Hepatol 2017;66:67-74.

3.Seror O, N"Kontchou G, Nault JC, et al. Hepatocellular Carcinoma within Milan Criteria: No-Touch Multibipolar Radiofrequency Ablation for Treatment-Long-term Results. Radiology 2016;280:611-21.

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